12月20日,國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》(以下簡稱《通知》),將從各省選擇1-2個城市成為作為國家試點候選城市,開展DRGs付費試點。
成為試點城市之后,國家醫(yī)保局將按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實施運行”三步驟戰(zhàn)略,與其共同確定試點方案探索推進(jìn)路徑,制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費政策、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點成果。
在2018年11月份的某次會議上,國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長熊先軍曾公開表示,國家醫(yī)保局已制訂未來3年的DGRs試點工作方案,近期將組織專家制定國家層面的醫(yī)保DGRs技術(shù)框架和分類規(guī)則。
申報范圍和條件
《通知》從地方政府能力、信息系統(tǒng)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)商溝通機(jī)制、醫(yī)?;鸬确矫鎸υ圏c城市提出了要求。
一是試點城市當(dāng)?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c工作,有較強(qiáng)的參與DRGs付費方式改革意愿或已開展按DRGs付費工作;醫(yī)保行政部門有能力承擔(dān)國家試點任務(wù),牽頭制定本地配套政策,并統(tǒng)籌推進(jìn)試點;醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的組織能力和管理服務(wù)能力。
二是試點城市醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目和耗材編碼;能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù);具備安裝DRGs分組器的硬件網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和運維能力,支持與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、DRGs分組器互聯(lián)互通,保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r性、完整性和準(zhǔn)確性。
三是試點城市至少有3家以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備開展按DRGs付費試點的條件。試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和醫(yī)護(hù)人員有較強(qiáng)的改革主動性,并能準(zhǔn)確把握改革內(nèi)涵;診療流程基本規(guī)范,具有較強(qiáng)的病案編碼人員隊伍及健全的病案管理制度;可以提供分組必須的近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù);具備對HIS系統(tǒng)接口進(jìn)行改造的能力,與醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)及分組器實現(xiàn)數(shù)據(jù)互傳。
四是試點城市醫(yī)保部門與本地衛(wèi)生健康、財政等有關(guān)部門,以及區(qū)域內(nèi)試點醫(yī)院保持良好的合作關(guān)系,已經(jīng)建立常態(tài)化的協(xié)商溝通機(jī)制。
五是試點城市醫(yī)?;疬\行平穩(wěn),有一定結(jié)余。
根據(jù)國家醫(yī)保局工作部署,各省級醫(yī)保部門應(yīng)于12月20日前將書面申請與信息匯總表報送國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司。國家醫(yī)保局綜合評估后,確定國家按DRGs付費試點城市。
附:
關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知
醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕23號
各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療保障局,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源和社會保障局:
為認(rèn)真貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署,落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號,以下簡稱55號文)要求,加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費國家試點,探索建立DRGs付費體系,我局決定組織開展DRGs國家試點申報工作。有關(guān)事項通知如下:
一、高度重視推進(jìn)按DRGs付費試點工作
推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革是黨中央、國務(wù)院賦予國家醫(yī)保局的重要職能,是完善中國特色醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容,是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項長期任務(wù),對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義。為落實55號文提出的“國家選擇部分地區(qū)開展按DRGs付費試點”任務(wù)要求,國家醫(yī)保局正在研究制定適合我國醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理能力的DRGs標(biāo)準(zhǔn),并在部分城市啟動按DRGs付費試點。各級醫(yī)保管理部門要高度重視,積極參與按DRGs付費試點工作,加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平,逐步將DRGs用于實際付費并擴(kuò)大應(yīng)用范圍。
二、工作目標(biāo)
按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實施運行”三步走的工作部署,通過DRGs付費試點城市深度參與,共同確定試點方案,探索推進(jìn)路徑,制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費政策、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點成果。
三、范圍和條件
原則上各省可推薦1-2個城市(直轄市以全市為單位)作為國家試點候選城市。試點城市應(yīng)具備以下條件:
一是試點城市當(dāng)?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c工作,有較強(qiáng)的參與DRGs付費方式改革意愿或已開展按DRGs付費工作;醫(yī)保行政部門有能力承擔(dān)國家試點任務(wù),牽頭制定本地配套政策,并統(tǒng)籌推進(jìn)試點;醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的組織能力和管理服務(wù)能力。
二是試點城市醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目和耗材編碼;能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù);具備安裝DRGs分組器的硬件網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和運維能力,支持與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、DRGs分組器互聯(lián)互通,保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r性、完整性和準(zhǔn)確性。
三是試點城市至少有3家以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備開展按DRGs付費試點的條件。試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和醫(yī)護(hù)人員有較強(qiáng)的改革主動性,并能準(zhǔn)確把握改革內(nèi)涵;診療流程基本規(guī)范,具有較強(qiáng)的病案編碼人員隊伍及健全的病案管理制度;可以提供分組必須的近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù);具備對HIS系統(tǒng)接口進(jìn)行改造的能力,與醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)及分組器實現(xiàn)數(shù)據(jù)互傳。
四是試點城市醫(yī)保部門與本地衛(wèi)生健康、財政等有關(guān)部門,以及區(qū)域內(nèi)試點醫(yī)院保持良好的合作關(guān)系,已經(jīng)建立常態(tài)化的協(xié)商溝通機(jī)制。五是試點城市醫(yī)保基金運行平穩(wěn),有一定結(jié)余。
四、工作要求
各省要積極推動和參與按DRGs付費國家試點工作,建立健全工作機(jī)制,指導(dǎo)擬申報國家試點的城市做好調(diào)查摸底、數(shù)據(jù)收集等前期準(zhǔn)備和申報工作。各省級醫(yī)保部門應(yīng)提交書面申請,于12月20日前將書面申請與信息匯總表報送國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司。我局將綜合評估,確定國家按DRGs付費試點城市,并開展后續(xù)工作。
國家醫(yī)療保障局辦公室
2018年12月10日