分級診療徐徐推進 全科醫(yī)生如何接得住？

分級診療持續(xù)推進，基層醫(yī)療能力的提升越來越成為關鍵，家庭醫(yī)生簽約也備受關注。

按照分級診療的理想規(guī)劃，患者看病的第一步是找全科醫(yī)生，一些常見病通過基層醫(yī)療機構的全科醫(yī)生解決；若全科醫(yī)生不能解決問題，再由其上轉到上級醫(yī)院，聯(lián)系?？漆t(yī)生繼續(xù)治療。

可以看出，在理想的分級診療格局下，病人遇到問題第一步需要由全科醫(yī)生進行處理，其決定患者是在社區(qū)衛(wèi)生服務中心治療還是需要進一步轉診到上級醫(yī)院。在整個分級診療中，全科醫(yī)生處于分級的最前端，對患者的分級、轉診起到重要作用，因此，家庭醫(yī)生簽約也被看成是打通分級診療“最后一公里”的路徑。

但目前來看，離這一理想規(guī)劃還有一段距離。根據國家要求，2017年我國分級診療試點和家庭醫(yī)生簽約服務要點擴大到85%以上的地市，家庭醫(yī)生簽約率達到30%，重點人群的簽約率達到60%。

怎樣在實踐中落實這個政策？只有基層能夠“接得住”，患者才會“愿意去”，后面的社區(qū)首診的分級診療等才能水到渠成。關鍵是，現階段基層衛(wèi)生機構的全科醫(yī)生人才資源如何才能接得??？現狀不容樂觀。

家庭醫(yī)生簽約的坎兒

據國家衛(wèi)計委副主任曾益新在2017年全科醫(yī)師培訓高峰論壇上公布的數據顯示，截至2016年年底，我國經培訓合格的全科醫(yī)生達20.9萬人，在近400萬的醫(yī)生隊伍中，僅占比6%左右。

而在歐美國家，全科醫(yī)生隊伍往往占醫(yī)生總數的30%左右。按照目前這一比例，我國要實現分級診療和家庭簽約服務，實現從“以治病為中心”到“以健康為中心”的模式轉變，單靠現有的全科醫(yī)生隊伍和水平，很難實現。

為了解決全科人才缺口，增強全科醫(yī)生積極性，國家相繼開展了轉崗培訓計劃、定向培養(yǎng)全科醫(yī)生計劃、在崗全科醫(yī)生技能培訓等政策。略顯遺憾的是，目前效果并不明顯。在2017全國兩會上，農工黨中央常委、原秘書長陳建國委員曾向健康界介紹，我國每年畢業(yè)的全科醫(yī)學相關專業(yè)學生達40萬左右，但大多由于全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑不明晰，收入、學科地位以及社會認可度低等原因而流失。

比全科醫(yī)生流失更令人擔憂的是全科醫(yī)生培養(yǎng)。

國家衛(wèi)生計生委科技教育司司長秦懷金曾指出，目前我國全科醫(yī)生培養(yǎng)、培訓上仍存在諸多問題，高校全科醫(yī)學科目、教研室、學院一套的教學體系不完備，大醫(yī)院里面甚至都沒有全科醫(yī)學科。

根據國務院2011年頒布的《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（下稱指導意見），全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)以提高臨床和公共衛(wèi)生實踐能力為主。但兩者之間以誰為核心，一直存在爭論，且在醫(yī)院落地存在諸多難點。

我國全科醫(yī)生培養(yǎng)為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學（含中醫(yī)學）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。但當成為全科醫(yī)生后，大半以上的精力和時間卻不能圍繞著臨床進行，而更多地承擔預防保健、健康管理、健康宣教等工作。

于是，一邊是政府積極出資出策，一邊卻是全科人才用腳投票下的大量流失。本應兩情相悅，結果卻相愛相殺，全科醫(yī)生培養(yǎng)需要一種新的方式來激活。

信息化支撐

事實上，根據國家指導意見，家庭醫(yī)生在簽約時需要根據社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務半徑和服務人口，合理劃分簽約服務的責任區(qū)域。

不過，就目前我國全科醫(yī)生數量來說，每個全科醫(yī)生單靠自身的力量，很難將自己所負責的區(qū)域內居民全部管理起來，需要借助互聯(lián)網信息平臺。

為此，依托分級診療平臺，杭州市家庭醫(yī)生簽約采用“醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務”模式，即利用信息技術，整合部門資源，以醫(yī)療、護理、康復進家庭為基礎，拓展日托及機構養(yǎng)老健康服務內涵，根據居民不同需求，因地制宜提供可及、連續(xù)、綜合、有效、個性化的醫(yī)療、養(yǎng)老、護理一體化的健康服務。

“家庭醫(yī)生簽約是醫(yī)改的重要一環(huán)，更是解決分級診療的關鍵點，但這種簽約不能停留在紙面上，要解決‘履約’問題必然要打通信息化瓶頸。”卓健科技總裁尉建鋒曾坦言。

的確，在互聯(lián)網的今天，信息通道不打通，意味著醫(yī)患雙方的難以形成連續(xù)、有效的互動。在這種情況下，杭州市分級診療平臺為基層量身定制了一站式解決方案，具備家庭簽約、門診預約、檢查預約、病人信息上傳、診療信息回傳、分析統(tǒng)計等功能，并連接社區(qū)衛(wèi)生服務中心HIS和市級醫(yī)療機構HIS，且對市民卡和醫(yī)保開放接口。

以轉診為例，對于需要轉診的患者，社區(qū)醫(yī)生從醫(yī)生工作站啟動分級診療平臺，可以實現一鍵轉診，直接預約上級醫(yī)院的醫(yī)生。由于平臺已對接醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，患者的基本信息和就診信息實現與上級醫(yī)院的同步共享。

平臺還實現與醫(yī)保對接，簽約備案時會向醫(yī)保傳輸患者相關簽約數據。通過自動備案或手工備案，在簽約社區(qū)轉診到其他醫(yī)保定點機構看病、買藥結算時提供相應的醫(yī)保報銷比例減免，并進行信息化管理。

此外，針對患者，平臺還與健康檔案做了對接，將簽約者的健康數據上傳到健康檔案平臺，患者也可以在社區(qū)信息服務平臺查看自己的簽約信息，實現了就診時隨時調閱，做到一目了然。

不止于“約”

事實上，簽約只是家庭醫(yī)生簽約服務的第一步。實現高簽約率的同時，杭州市也圍繞“履約”做下足了功夫。

3月份，卓健科技自主研發(fā)并上線集“簽約+服務”一體化的服務平臺——家庭好醫(yī)一體化服務平臺。借助該平臺，杭州市家庭醫(yī)生簽約信息系統(tǒng)拓展了諸多新功能，如居民微信自主簽約、醫(yī)患互動、健康宣教、智能客服、智能隨訪等。

其中，根據不同需求選擇自動精準化管理簽約患者或自定義分組管理，大大提高了簽約醫(yī)生工作效率，而覆蓋居民基本信息，使醫(yī)生能隨時查詢患者基本健康信息、隨訪信息、轉診信息、檔案信息，也進一步提高簽約醫(yī)生服務質量。

此外，“家庭好醫(yī)”醫(yī)護版具備的健康監(jiān)測管理功能，通過四合一便捷設備、健康信息互聯(lián)互通、異常提示三大特點，可以對患者進行智能化健康檢測與管理。

發(fā)力全科醫(yī)生培訓

杭州凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（凱衛(wèi)中心）是浙江省信息化試點單位、浙江省家庭醫(yī)生簽約服務藍本。截止7月底，中心簽約人數14714人，占戶籍人口的31.57%，占常住人口的25.87%，10類重點人群覆蓋率達65.89%，簽約就診率達65%。

高簽約率和簽約就診率得益于全科醫(yī)生水平的提高和隊伍的壯大。凱衛(wèi)中心參加醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院——邵逸夫醫(yī)院的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，同時采用“醫(yī)鏈——云學院”模式，為全科醫(yī)師提供連續(xù)性的全科規(guī)范培訓管理平臺，實現全科教學規(guī)范化、標準化。

此外，為提高全科醫(yī)生臨床水平，醫(yī)鏈進行了一萬多個疑難病例的數據化格式沉淀，用便于索引的文字方式，完成了上千例頂級專家的授課錄制，并制作成可拆分的15分鐘、8分鐘的課程，便于全科醫(yī)生利用碎片化時間進行學習。從社區(qū)到醫(yī)院，接軌國際，切合實際，形成全科診療思維，為社區(qū)培養(yǎng)一批全科診療能力優(yōu)秀的全科醫(yī)生。

十九大召開，總書記提出“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設”的要求，通過醫(yī)聯(lián)體內教學幫扶，輔助互聯(lián)網醫(yī)學教育，快速培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生隊伍，將家庭醫(yī)生簽約服務的形式與服務落到實處，不失為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的一條路徑。

來源：健康界分級診療持續(xù)推進，基層醫(yī)療能力的提升越來越成為關鍵，家庭醫(yī)生簽約也備受關注。
按照分級診療的理想規(guī)劃，患者看病的第一步是找全科醫(yī)生，一些常見病通過基層醫(yī)療機構的全科醫(yī)生解決；若全科醫(yī)生不能解決問題，再由其上轉到上級醫(yī)院，聯(lián)系專科醫(yī)生繼續(xù)治療。
可以看出，在理想的分級診療格局下，病人遇到問題第一步需要由全科醫(yī)生進行處理，其決定患者是在社區(qū)衛(wèi)生服務中心治療還是需要進一步轉診到上級醫(yī)院。在整個分級診療中，全科醫(yī)生處于分級的最前端，對患者的分級、轉診起到重要作用，因此，家庭醫(yī)生簽約也被看成是打通分級診療“最后一公里”的路徑。
但目前來看，離這一理想規(guī)劃還有一段距離。根據國家要求，2017年我國分級診療試點和家庭醫(yī)生簽約服務要點擴大到85%以上的地市，家庭醫(yī)生簽約率達到30%，重點人群的簽約率達到60%。
怎樣在實踐中落實這個政策？只有基層能夠“接得住”，患者才會“愿意去”，后面的社區(qū)首診的分級診療等才能水到渠成。關鍵是，現階段基層衛(wèi)生機構的全科醫(yī)生人才資源如何才能接得住？現狀不容樂觀。
家庭醫(yī)生簽約的坎兒
據國家衛(wèi)計委副主任曾益新在2017年全科醫(yī)師培訓高峰論壇上公布的數據顯示，截至2016年年底，我國經培訓合格的全科醫(yī)生達20.9萬人，在近400萬的醫(yī)生隊伍中，僅占比6%左右。
而在歐美國家，全科醫(yī)生隊伍往往占醫(yī)生總數的30%左右。按照目前這一比例，我國要實現分級診療和家庭簽約服務，實現從“以治病為中心”到“以健康為中心”的模式轉變，單靠現有的全科醫(yī)生隊伍和水平，很難實現。
為了解決全科人才缺口，增強全科醫(yī)生積極性，國家相繼開展了轉崗培訓計劃、定向培養(yǎng)全科醫(yī)生計劃、在崗全科醫(yī)生技能培訓等政策。略顯遺憾的是，目前效果并不明顯。在2017全國兩會上，農工黨中央常委、原秘書長陳建國委員曾向健康界介紹，我國每年畢業(yè)的全科醫(yī)學相關專業(yè)學生達40萬左右，但大多由于全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑不明晰，收入、學科地位以及社會認可度低等原因而流失。
比全科醫(yī)生流失更令人擔憂的是全科醫(yī)生培養(yǎng)。
國家衛(wèi)生計生委科技教育司司長秦懷金曾指出，目前我國全科醫(yī)生培養(yǎng)、培訓上仍存在諸多問題，高校全科醫(yī)學科目、教研室、學院一套的教學體系不完備，大醫(yī)院里面甚至都沒有全科醫(yī)學科。

根據國務院2011年頒布的《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（下稱指導意見），全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)以提高臨床和公共衛(wèi)生實踐能力為主。但兩者之間以誰為核心，一直存在爭論，且在醫(yī)院落地存在諸多難點。
我國全科醫(yī)生培養(yǎng)為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學（含中醫(yī)學）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。但當成為全科醫(yī)生后，大半以上的精力和時間卻不能圍繞著臨床進行，而更多地承擔預防保健、健康管理、健康宣教等工作。
于是，一邊是政府積極出資出策，一邊卻是全科人才用腳投票下的大量流失。本應兩情相悅，結果卻相愛相殺，全科醫(yī)生培養(yǎng)需要一種新的方式來激活。
信息化支撐
事實上，根據國家指導意見，家庭醫(yī)生在簽約時需要根據社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務半徑和服務人口，合理劃分簽約服務的責任區(qū)域。
不過，就目前我國全科醫(yī)生數量來說，每個全科醫(yī)生單靠自身的力量，很難將自己所負責的區(qū)域內居民全部管理起來，需要借助互聯(lián)網信息平臺。
為此，依托分級診療平臺，杭州市家庭醫(yī)生簽約采用“醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務”模式，即利用信息技術，整合部門資源，以醫(yī)療、護理、康復進家庭為基礎，拓展日托及機構養(yǎng)老健康服務內涵，根據居民不同需求，因地制宜提供可及、連續(xù)、綜合、有效、個性化的醫(yī)療、養(yǎng)老、護理一體化的健康服務。
“家庭醫(yī)生簽約是醫(yī)改的重要一環(huán)，更是解決分級診療的關鍵點，但這種簽約不能停留在紙面上，要解決‘履約’問題必然要打通信息化瓶頸?！弊拷】萍伎偛梦窘ㄤh曾坦言。
的確，在互聯(lián)網的今天，信息通道不打通，意味著醫(yī)患雙方的難以形成連續(xù)、有效的互動。在這種情況下，杭州市分級診療平臺為基層量身定制了一站式解決方案，具備家庭簽約、門診預約、檢查預約、病人信息上傳、診療信息回傳、分析統(tǒng)計等功能，并連接社區(qū)衛(wèi)生服務中心HIS和市級醫(yī)療機構HIS，且對市民卡和醫(yī)保開放接口。

以轉診為例，對于需要轉診的患者，社區(qū)醫(yī)生從醫(yī)生工作站啟動分級診療平臺，可以實現一鍵轉診，直接預約上級醫(yī)院的醫(yī)生。由于平臺已對接醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，患者的基本信息和就診信息實現與上級醫(yī)院的同步共享。
平臺還實現與醫(yī)保對接，簽約備案時會向醫(yī)保傳輸患者相關簽約數據。通過自動備案或手工備案，在簽約社區(qū)轉診到其他醫(yī)保定點機構看病、買藥結算時提供相應的醫(yī)保報銷比例減免，并進行信息化管理。
此外，針對患者，平臺還與健康檔案做了對接，將簽約者的健康數據上傳到健康檔案平臺，患者也可以在社區(qū)信息服務平臺查看自己的簽約信息，實現了就診時隨時調閱，做到一目了然。
不止于“約”
事實上，簽約只是家庭醫(yī)生簽約服務的第一步。實現高簽約率的同時，杭州市也圍繞“履約”做下足了功夫。
3月份，卓健科技自主研發(fā)并上線集“簽約+服務”一體化的服務平臺——家庭好醫(yī)一體化服務平臺。借助該平臺，杭州市家庭醫(yī)生簽約信息系統(tǒng)拓展了諸多新功能，如居民微信自主簽約、醫(yī)患互動、健康宣教、智能客服、智能隨訪等。

其中，根據不同需求選擇自動精準化管理簽約患者或自定義分組管理，大大提高了簽約醫(yī)生工作效率，而覆蓋居民基本信息，使醫(yī)生能隨時查詢患者基本健康信息、隨訪信息、轉診信息、檔案信息，也進一步提高簽約醫(yī)生服務質量。
此外，“家庭好醫(yī)”醫(yī)護版具備的健康監(jiān)測管理功能，通過四合一便捷設備、健康信息互聯(lián)互通、異常提示三大特點，可以對患者進行智能化健康檢測與管理。
發(fā)力全科醫(yī)生培訓
杭州凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（凱衛(wèi)中心）是浙江省信息化試點單位、浙江省家庭醫(yī)生簽約服務藍本。截止7月底，中心簽約人數14714人，占戶籍人口的31.57%，占常住人口的25.87%，10類重點人群覆蓋率達65.89%，簽約就診率達65%。
高簽約率和簽約就診率得益于全科醫(yī)生水平的提高和隊伍的壯大。凱衛(wèi)中心參加醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院——邵逸夫醫(yī)院的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，同時采用“醫(yī)鏈——云學院”模式，為全科醫(yī)師提供連續(xù)性的全科規(guī)范培訓管理平臺，實現全科教學規(guī)范化、標準化。
此外，為提高全科醫(yī)生臨床水平，醫(yī)鏈進行了一萬多個疑難病例的數據化格式沉淀，用便于索引的文字方式，完成了上千例頂級專家的授課錄制，并制作成可拆分的15分鐘、8分鐘的課程，便于全科醫(yī)生利用碎片化時間進行學習。從社區(qū)到醫(yī)院，接軌國際，切合實際，形成全科診療思維，為社區(qū)培養(yǎng)一批全科診療能力優(yōu)秀的全科醫(yī)生。
十九大召開，總書記提出“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設”的要求，通過醫(yī)聯(lián)體內教學幫扶，輔助互聯(lián)網醫(yī)學教育，快速培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生隊伍，將家庭醫(yī)生簽約服務的形式與服務落到實處，不失為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的一條路徑。
來源：健康界